予約完了報告フォーム

★予約完了報告フォームへの入力手順

1.新規の報告は「新規」に、すでに報告している内容を変更する場合は「変更」にチェックを入れて下さい。
2.各項目に入力して下さい。
3.全て入力後、「確認」ボタンを押して下さい。入力内容が表示されたら内容を確認し、最後に必ず「送信」ボタンを押して下さい。

4.送信後、
予約完了報告を受付いたしました
と表示されます。

5.自動返信メールが届きますので、送信内容を確認して下さい。
予約完了報告フォーム
 社名・支店・部門名
 被保険者証 記号(3桁)  「06135370」ではありません
 被保険者証 番号(2桁~7桁)  「06135370」ではありません
 被保険者氏名
 年齢(健診時の年齢) 才 「健診日に35才になっていること」
 連絡先電話番号
 メールアドレス
※フォーム送信後「dkenpo@mirait.co.jp」から自動返信メールをお送りしますので、受信できるように設定をお願いします。
 予約コースの選択 日帰り 日帰り(婦人科) 一泊コース
 健診日 令和
※『翌々月の1日以降』をご入力
 例:入力日 3 / 15 → 健診日 5 / 1 以降
 健診日(変更前) 令和
 健診日(変更後) 令和
 病院名
 病院コード(契約病院の場合)
※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
 
被扶養配偶者お申込欄
(被扶養配偶者のみのお申込の場合も、上記 社名・支店・部門名 ~ メールアドレスの入力を必ずお願いします)
 被扶養配偶者氏名
 配偶者年齢(健診時の年齢) 才 「健診日に35才になっていること」
 予約コースの選択 日帰り 日帰り(婦人科) 一泊コース
 健診日 令和
※『翌々月の1日以降』をご入力
 例:入力日 3 / 15 → 健診日 5 / 1 以降
 健診日(変更前) 令和
 健診日(変更後) 令和
 病院名
 病院コード(契約病院の場合)
※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは[1237」
  

★FAXにて予約完了のご連絡をご希望の方
人間ドッグ予約完了報告書
に洩れなくご記入の上、下記番号までFAXをお願いします。

FAX:03-5548-1095 (予約完了後、速やかにご連絡ください。)

詳細はこちら

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