参加確認･連絡先報告フォーム
★参加確認･連絡先報告フォームへの入力について
「特定保健指導」を実施するにあたり対象者様の面談希望場所や希望連絡先等の確認が必要です。
必要事項の入力をお願い申し上げます。
（手順）
１．保険証番号・氏名・性別・対象区分・生年月日・面談希望場所・希望連絡先欄の入力をお願いします。
２．全て入力後、「確認」ボタンを押してください。入力内容が表示されます。入力内容を確認し、最後に「送信」ボタンをかならず押してください。
・当調査でいただいた情報は当事業以外の目的では一切利用いたしません。 ・委託先とは、個人情報管理に関する契約を締結しており、プライバシ－マ－クを取得し個人情報の保護に留意しておりますのでご安心ください。 ・お手数ですが、ご自宅住所はマンション名まで正確にご記入ください。 ・相談員との面談希望場所は、現住所か勤務先に限らせていただきます。（途中での希望変更は、ご遠慮ください ますようお願い致します。）
