参加確認・連絡先報告フォーム

★参加確認・連絡先報告フォームへの入力について
「特定保健指導」を実施するにあたり対象者様の面談希望場所や希望連絡先等の確認が必要です。
必要事項の入力をお願い申し上げます。
(手順)
1.保険証番号・氏名・性別・対象区分・生年月日・面談希望場所・希望連絡先欄の入力をお願いします。
2.全て入力後、「確認」ボタンを押してください。入力内容が表示されます。入力内容を確認し、最後に「送信」ボタンをかならず押してください。

参加確認・連絡先報告フォーム
 保険者証記号 - 番号 -
 氏名 ※全角フルネーム
 性別 1.男 2.女
 対象区分 1.本人 2.家族(被扶養者)
 生年月日 昭和  年  月  日  生まれ
 健康相談員との初回面談場所 1.自宅   2.勤務先
 健康相談員との面談住所
(自宅)
〒  -
    
 健康相談員との面談住所
(勤務先)
〒  -
    
 電話支援等の連絡先調査欄
 ※業務に支障のない曜日、時間帯で設定して下さい。
1.連絡先

①自宅TEL     - -

②携帯TEL     - -

③勤務先TEL  - -

2.健康相談員との電話支援を希望される曜日及び時間帯
 (月に1回の電話支援を行います。)

 曜日  時~  時頃
 

・当調査でいただいた情報は当事業以外の目的では一切利用いたしません。
・委託先とは、個人情報管理に関する契約を締結しており、プライバシ-マ-クを取得し個人情報の保護に留意しておりますのでご安心ください。
・お手数ですが、ご自宅住所はマンション名まで正確にご記入ください。
・相談員との面談希望場所は、現住所か勤務先に限らせていただきます。(途中での希望変更は、ご遠慮ください ますようお願い致します。)

  • TOP
  • ミライト健康保険組合概要
  • ミライト保険組合について
  • アクセス方法
  • 健康保険組合の仕組み
  • 保険事業について
  • 健康保険組合の仕事
  • 人間ドッグの流れについて
  • インフルエンザ予防接種の補助金について
  • 特定健診・特定保健指導について
  • 特定健診・特定保健指導
  • 参加確認・連絡先報告フォーム
  • 保険給付・医療費情報
  • 保険給付(本人)
  • 法定給付について
  • 付加給付について
  • 保険給付(ご家族)
  • 法定給付について
  • 付加給付について
  • 保険料月額表
  • 被保険者
  • 任意継続者
  • 医療費通知
  • こんな時どうすれば?
  • 様々なこんな時をご紹介