ミライト・ワン健康保険組合

予約完了報告フォーム

★予約完了報告フォームへの入力手順

１．新規の報告は「新規」に、すでに報告している内容を変更する場合は「変更」にチェックを入れて下さい。
２．報告する方の情報を、各項目に全て入力して下さい。
３．入力後、「確認」ボタンを押して下さい。入力内容が表示されたら内容を確認し、最後に必ず「送信」ボタンを押して下さい。

４．送信後、

予約完了報告を受付いたしました

と表示されます。

５．自動返信メールが届きますので、送信内容を確認して下さい。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性がありますので、再度送信いただくか、健保までご確認下さい。

新規変更

予約完了報告フォーム
被保険者本人入力欄
保険証の記号 - 番号	- 　「06135370」ではありません
被保険者氏名
年齢（健診時の年齢）	才　「健診日に35才になっていること」
連絡先電話番号
メールアドレス	※フォーム送信後「noreply@miraitkenpo.or.jp」から自動返信メールをお送りしますので、受信できるように設定をお願いします。
予約コースの選択	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
予約コース(変更前)	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
予約コース(変更後)	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
健診日	令和年月日 ※『入力日の１ヶ月先以降の健診日』をご入力　例：入力日 3 / 15　→　健診日 4 / 15 以降
健診日(変更前)	令和年月日
健診日(変更後)	令和年月日
病院名
病院名(変更前)
病院名(変更後)
病院コード（契約病院の場合）	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
病院コード（契約病院の場合）　　　　　　(変更前)	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
病院コード（契約病院の場合）　　　　　　(変更後)	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」

被扶養配偶者入力欄
保険証の記号 - 番号	- 　「06135370」ではありません
被扶養配偶者氏名
年齢（健診時の年齢）	才　「健診日に35才になっていること」
連絡先電話番号
メールアドレス	※フォーム送信後「noreply@miraitkenpo.or.jp」から自動返信メールをお送りしますので、受信できるように設定をお願いします。
予約コースの選択	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
予約コース(変更前)	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
予約コース(変更後)	日帰り日帰り(婦人科）一泊コース
健診日	令和年月日 ※『入力日の１ヶ月先以降の健診日』をご入力　例：入力日 3 / 15　→　健診日 4 / 15 以降
健診日(変更前)	令和年月日
健診日(変更後)	令和年月日
病院名
病院名(変更前)
病院名(変更後)
病院コード（契約病院の場合）	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
病院コード（契約病院の場合）　　　　　　(変更前)	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」
病院コード（契約病院の場合）　　　　　　(変更後)	※NTT東日本関東病院のリピーター割引の場合、病院コードは「1237」

★FAXにて予約完了のご連絡をご希望の方

に洩れなくご記入の上、下記番号までFAXをお願いします。

FAX：03-5548-1095　(予約完了後、速やかにご連絡ください。)